Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина
✓ Проблемой является употребление очень крепкого алкоголя с содержанием этилового спирта до 90 % в форме непитьевого или суррогатного алкоголя (7 % мужчин трудоспособного возраста). К суррогатам алкоголя относятся жидкости, употребляемые с целью опьянения вместо обычных алкогольных напитков. Эти жидкости могут содержать в качестве основы недостаточно очищенный этиловый спирт и/или другие вещества, чаще всего различные спирты (метанол, пропанол, бутанол, этиленгликоль и др.) и их эфиры, которые, как правило, обладают более высокой токсичностью. Используются в быту и производстве в технических целях и не предназначены для приема внутрь.
✓ Велика доля нерегистрируемого алкоголя, который применительно к России, даже по официальным данным, достигает 24 % общего потребления, а по некоторым экспертным оценкам, доходит до 40 %.
✓ Запои – периоды, длящиеся обычно 2–3 дня, иногда больше, когда человек выпадает из нормальной социальной жизни.
По данным медицинского статистического учета РФ, в 2022 году специализированными учреждениями Минздрава России было зарегистрировано 1 131 911 больных с синдромом зависимости от алкоголя (СЗА), или 772,9 на 100 тыс. населения. И это только официальная статистика лиц, состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях. Точные цифры распространенности злоупотребления алкоголем подсчитать невозможно.
Однако есть и положительные тенденции: в последние годы потребление спиртного в России быстро снижается, тем не менее уровень потребления алкоголя, особенно крепкого, все еще очень высок. Так, если в 2008 году потребление алкоголя составляло 15,7 литра на душу населения в год, то в 2021 году – 9,1 литра.
Отдельные группы пациентов
Маленькие дети, которые пьют алкоголь, подвергаются значительному риску гипогликемии, потому что алкоголь ухудшает глюконеогенез, и их небольшие запасы гликогена быстро истощаются.
Женщины более чувствительны к действию опасных доз алкоголя, чем мужчины, что в определенной степени можно объяснить врожденной меньшей активностью АДГ слизистой оболочки желудка. Это обуславливает печеночный метаболизм этанола, что приводит к его более высокой концентрации в плазме крови и более активному метаболизму в печени. Факторами риска АБП может быть распределение жировой ткани по женскому типу с избыточной продукцией этой тканью провоспалительных цитокинов. Интересна роль эстрогенов, которые способствуют усилению экспрессии эстроген-связанных рецепторов для бактериального липополисахарида (ЛПС) (CD14) на мононуклеарных фагоцитах. Это может приводить к повышенной проницаемости кишечника и к более выраженному фиброгенезу. Длительное воздействие ЛПС приводит к избыточной продукции провоспалительных цитокинов (например ФНО-а), играющих важную роль в патогенезе АБП.
Алкоголь содержит аналог эстрогена, количество которого в несколько раз превышает норму, что нарушает выработку собственного эстрогена, и мужские гормоны оказываются в перевесе. Интересен факт, что понижение тона голоса (характерная осиплость) – первый признак алкогольной зависимости у женщин.
Согласно данным ВОЗ, употребление алкоголя во время беременности повышает риск рождения ребенка с фетальными расстройствами алкогольного спектра, наиболее тяжелой формой которых является фетальный алкогольный синдром (ФАС), связанный с нарушениями развития и врожденными дефектами. Употребление алкоголя во время беременности также может увеличить риск осложненных преждевременных родов, включая выкидыш, мертворождение и рождение недоношенных детей.
Основные клинические признаки
Маркеры (стигмы) ХАИ
«Алкогольные стигмы», являющиеся клиническими проявлениями алкоголь-ассоциированного поражения организма, можно условно разделить на 2 группы: симптомы, указывающие на неосложненное течение заболевания и выявляемые при декомпенсации.
Неосложненное течение болезни:
✓ Нabitus alcoholica: «помятый вид», «внешность банкноты» (одутловатое багрово-синюшное лицо с расширенной сетью кожных капилляров в области крыльев носа, щек, ушных раковин),
✓ телеангиоэктазии,
✓ венозное полнокровие коньюнктивы,
✓ ринофима (увеличение и обезображивание носа),
✓ двустороннее увеличение околоушных желез (хронический паротит),
✓ обложенный язык, отсутствие зубов,
✓ гипергидроз,
✓ татуировки, следы множественных бытовых травм (переломы ребер, рубцы, следы ожогов, отморожений, ссадины на коже кистей рук, передней поверхности голеней, лице),
✓ тремор пальцев рук, губ, языка,
✓ контрактура Дюпюитрена (укорочение и сморщивание апоневроза ладоней с ульнарной контрактурой пальцев),
✓ пальмарная эритема – «печеночные» ладони (покраснение возвышений большого пальца и мизинца), могут быть изменения концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек»,
✓ потеря веса (наблюдается в основном из-за анорексии и сопровождает терминальные стадии заболевания печени, когда характерным признаком является потеря мышечной массы и жировой ткани), иногда – ожирение (кушингоидный habitus),
✓ увеличение живота («пивной живот», метеоризм),
✓ изменение поведения и эмоционального статуса (эйфория, развязность, фамильярность, эмоциональная неустойчивость, нередко депрессия, бессонница и пр.),
✓ признаки гипогонадизма у мужчин: атрофия яичек, женский тип оволосения, малая выраженность вторичных половых признаков, гинекомастия, сексуальная дисфункция,
✓ гепатомегалия (стеатоз, гепатит),
✓ дискомфорт в животе и боли, которые обычно ощущаются в правом подреберье или в проекции печени (спереди, сбоку или сзади), в эпигастральной области или в левом подреберье;
✓ атрофия мышц верхнего плечевого пояса (цирроз печени),
✓ снижение сухожильных рефлексов и др.
Декомпенсация заболевания
✓ Печеночная энцефалопатия:
• нарушения цикла сон-бодрствование;
• ухудшение интеллектуальных функций;
• потеря памяти;
• неспособность эффективно общаться на любом уровне;
• изменения личности, и, возможно, проявления неуместного или странного поведения и др.
✓ Портальная гипертензия: варикозное расширение вен различной локализации: на передней брюшной стенке («голова медузы»), геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка, гепатоспленомегалия, асцит и др.
✓ Периферические (гипопротеинемические) отеки.
✓ Желтуха (кожный покров оранжево-желтый, моча цвета «пива», кал светло-коричневый).
✓ Кожный зуд (постоянный, усиливается в ночное время).
✓ Печеночный запах изо рта.
✓ Внезапные и массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, спонтанные кровотечения и гематомы и др.
Специфические диагностические признаки острой интоксикации (ОИ) алкоголем
При ОИ средней степени тяжести, вызванной употреблением алкоголя (F10.0×2), у пациента выявляются следующие клинические признаки:
✓ запах алкоголя;
✓ тошнота и рвота;
✓ гиперемия кожных покровов;
✓ мидриаз;
✓ нистагм;
✓ нарушение аккомодации;
✓ гиперемия лица;
✓ инъецированность склер;
✓ тахикардия;
✓ артериальная гипертензия;
✓ нарушение речи, походки, координации движений;
✓ быстрая смена настроения, часто дисфория;
✓ снижение болевой чувствительности;
✓ психомоторное возбуждение или торможение.
ОИ алкоголем тяжелой степени (F10.0×3) характеризуется наличием следующих клинических симптомов:
✓ запах алкоголя;
✓ тошнота и рвота;
✓ бледность кожных покровов;
✓ непроизвольное мочеиспускание;
✓ неспособность стоять и совершать целенаправленные действия;
✓ нарушение речевого контакта (краткие, часто бессмысленные высказывания или звуки);
✓ сужение и слабая реакция зрачков на свет;
✓ угнетение сухожильных и снижение корнеальных рефлексов;
✓ спонтанный нистагм;
✓ снижение болевой чувствительности;
✓ изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), возможны нарушения ритма сердца;
✓ артериальная гипотензия;
✓ оглушение, сопор или кома.
Отдельно следует выделить клинические симптомы, позволяющие заподозрить развитие у больного алкогольного абстинентного состояния.
По степени тяжести выделяют две группы симптомов:
✓ ранние («легкие»);
✓ поздние («тяжелые»): судорожный синдром, алкогольный
