Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина
Унифицированной классификации клинических вариантов СЗА нет. В каждой стране существуют различные национальные классификации.
В МКБ-10 выделяют три стадии СЗА:
✓ начальную (первую);
✓ среднюю (вторую);
✓ конечную (третью).
Стадии являются условными ориентирами, помогающими определить место больного на пути от начала болезни до ее исхода. Три стадии соответствуют трем кардинальным клиническим синдромам СЗА: патологического влечения к алкоголю (ПВА), отмены алкоголя и алкогольной деградации, которые последовательно дополняют собой картину болезни по мере ее развития.
Первая стадия СЗА начинается с резкого усиления патологического влечения к алкоголю. Синдром ПВА (психическая зависимость) (англ. – alcohol craving) представляет собой нозологически специфичное для болезней зависимости психопатологическое расстройство, клинически проявляющееся идеаторными (мыслительными), поведенческими, аффективными (эмоциональными), вегетативными и сенсорными нарушениями. К диагностическим критериям синдрома ПВА относят: сильную потребность или необходимость принять алкоголь, утрату количественного и ситуационного контроля, продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия при осознании связи между приемом и последствиями.
Синдром ПВА может быть как первичным, так и вторичным, т. е. возникающим после принятия первой дозы. В качестве иллюстрации можно привести симптом «опережения круга», когда в ходе торжества люди не могут дождаться объявления следующего тоста и выпивают самостоятельно, т. к. у них возникает непреодолимое желание «напиться допьяна». Вместе с усилением ПВА возникает увеличение толерантности (в 2–3 раза по сравнению с изначальной), то есть ослабление желаемого психотропного эффекта алкоголя, заставляя больного повышать дозы и учащать прием алкоголя. Поведение больных на этой стадии характеризуется оживлением перед предполагаемым застольем и дисфорией и озлобленностью, если планы срываются. Пьянство не воспринимается как проблема, исподволь снижается социальное и профессиональное функционирование больного.
Исчезают защитные механизмы: отвращение к алкоголю после массивной интоксикации, угасание рвотного рефлекса.
Вторая стадия СЗА является самой яркой и многообразной по своим клиническим проявлениям. Главным симптомом этой стадии является появление алкогольного абстинентного синдрома. Вместе с ним повышается толерантность (в 5–6 раз), достигая максимальных возможностей каждого индивида – «плато толерантности».
В связи с появлением алкогольного абстинентного синдрома изменяется и форма злоупотребления: потребность в повторном приеме алкоголя утром для улучшения состояния («похмелье»), которая приводит к возникновению многодневных эксцессов. Сначала эти эксцессы происходят на протяжении выходных и праздничных дней (псевдозапои), т. к. сохранен ситуационный контроль, например, необходимость в понедельник выходить на работу, а затем ситуационный контроль утрачивается и человек из-за невозможности остановить запой пропускает работу, не исполняет свои обязанности (истинные запои).
Возникают алкогольные изменения личности – появление признаков морально-этического огрубения с притуплением высших и усилением низших эмоций; заострение преморбидных черт характера; интеллектуально-мнестическое снижение с ухудшением внимания, памяти, затруднениями в приобретении новых знаний и навыков, которые могут регрессировать при ремиссии СЗА.
Во второй стадии СЗА появляются осложнения, которые особенно часто возникают после запоя и могут быть представлены следующими видами нарушений:
✓ психическими (алкогольные психозы);
✓ неврологическими: генерализованные клонико-тонические судороги в абстинентный период, синдром позиционного сдавления и парезы (когда в состоянии сильного опьянения люди передавливают конечность весом своего тела, что приводит к ишемической нейропатии);
✓ соматическими: острые и хронические панкреатиты, АБП, желудочно-кишечные кровотечения (синдром Мэллори-Вейса), алкогольная кардиомиопатия, аритмии сердца и др.
NB! На этой стадии полностью отсутствуют защитные рефлексы, происходит утрата защитного рвотного рефлекса, а также количественного и ситуационного контроля над потреблением алкоголя, возможна летальная интоксикация.
Третья стадия СЗА (терминальная). Основным признаком является алкогольная деградация, которая в основном проявляется нравственно-этическим снижением: беспечность, ослабление чувства совести и долга, утрата разносторонних интересов, эгоизм, паразитические тенденции, эмоциональное огрубление, поверхностность, лживость и т. д. Другая сторона деградации – когнитивное снижение (ухудшение способности к абстрактному мышлению, памяти, психомоторики), которое является отражением атрофического изменения головного мозга.
Снижение толерантности к алкоголю сначала разового, затем и суточного потребления, вплоть до интолерантности с переходом на более слабые алкогольные напитки или суррогаты, может приводить к полному отказу от употребления алкоголя в возрасте после 60–65 лет, но уже не сопровождается обратным развитием синдрома деградации. Личность зависимого распадается, развиваются тяжелые соматические и психические последствия, интеллектуально-мнестическое снижение до степени слабоумия.
На этой стадии происходит изменение формы употребления алкоголя с переходом либо к постоянному употреблению с низкой толерантностью, либо к истинным запоям. Возможно возникновение рвоты сначала в конце запоя и после тяжелой интоксикации, а затем и после употребления небольших доз алкоголя.
В зависимости от роли генетического фактора выделяют два варианта течения СЗА:
✓ экзоформный вариант (тип А по Th. Babor; тип I по C. Cloninger, более благоприятный) характеризуется поздним началом (> 25 лет), малой наследственной отягощенностью, наличием терапевтических и спонтанных ремиссий, влиянием ситуационных психосоциальных факторов на возникновение рецидивов, социальной сохранностью;
✓ эндоформный вариант (тип В по Th. Babor; тип II по C. Cloninger, более злокачественный) характеризуется большой наследственной отягощенностью СЗА, патологическим преморбидом, ранним началом заболевания (< 25 лет), выраженным ПВА, не зависящим от внешних факторов, безремиссионным течением (трудности сохранять воздержание), наблюдающийся преимущественно у мужчин.
Критерии установления диагноза СЗА
Диагноз СЗА может быть установлен при наличии трех или более нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года:
✓ сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкоголя;
✓ сниженная способность контролировать прием алкоголя: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление алкоголя в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление алкоголя;
✓ состояние отмены (абстинентный синдром), возникающее, когда прием алкоголя уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для алкоголя или его использование (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;
✓ повышение толерантности к эффектам алкоголя, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и той же дозы алкоголя приводит к явно ослабленному эффекту;
✓ поглощенность употреблением алкоголя, которая проявляется в том, что ради его приема полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом алкоголя и на восстановление от его эффектов;
✓ продолжающееся употребление алкоголя вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует его хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
Особенности употребления алкоголя в России
✓ Высок удельный вес крепких алкогольных напитков, доля которых почти в три раза превышает уровень «идеальной» структуры потребления с минимальными негативными последствиями.
✓ Общий объем потребляемого алкоголя неравномерно распределяется во времени: периоды полной абстиненции от употребления алкоголя сменяются периодами употребления
