Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина
Кроме того, метаболизм углеводов требует повышенного расхода тиамина, что может приводить к возникновению его острого дефицита и провокации энцефалопатии Вернике, поэтому любое введение углеводов требует превентивного назначения тиамина.
Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактоацидоза. Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать проницаемость кишечной стенки, адсорбировать токсические субстанции, возможно их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у больных АЦП, осложненным асцитом и, соответственно, профилактики спонтанного бактериального перитонита. Пища больного АБП должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов. При нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение.
В одном руководстве невозможно описать медикаментозное лечение всех алкоголь-ассоциированных состояний, поэтому рассмотрим тактику ведения больных с отдельными заболеваниями.
Медикаментозная терапия включает подходы к восстановлению функции печени и других вовлеченных органов.
Основные принципы медикаментозного лечения АБП
✓ системные глюкокортикостероиды (преднизолон) – при лечении гистологически верифицированного тяжелого острого гепатита/ активного АЦП;
✓ детоксицирующие вещества;
✓ гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин и др.;
✓ назначение антибиотиков (по показаниям);
✓ парентеральное питание (по показаниям).
Пациентам с алкогольным гепатитом тяжелого течения при отсутствии активной инфекции (индекс Маддрея ≥ 32, MELD ≥ 20) рекомендовано начинать терапию с ГКС (преднизолон 40 мг/сут или метилпреднизолон 32 мг/сут). Преднизолон назначают внутрь в дозе 40 мг/сут на 28 дней. Оценку эффективности терапии проводят на 7-й день от ее начала с помощью индекса Лилль. Пациентам с АлГ тяжелого течения, не ответившим на лечение ГКС на 7 день (индекс Лилль ≥ 0,45), рекомендовано прекратить терапию преднизолоном ввиду ее неэффективности.
При АлГ легкой и средней степени тяжести применение ГКС не показано. При АЦП классов А и B по Чайлд-Пью рекомендовано назначить адеметионин.
Лечение декомпенсированного алкогольного цирроза печени
I. Компенсация хронической портальной гипертензии.
1. Лечебный лапароцентез.
2. Активная диуретическая терапия:
Окончание таблицы
✓ фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–30 мг/сут), с уменьшением дозы по мере уменьшения отеков;
✓ спиронолактон 100–400 мг/сут.
(Алгоритм ведения пациентов с ЦП с асцитом – см. Приложение 8.)
3. Ограничение потребление натрия (суточное потребление натрия не должно превышать более 80 ммоль в день – 2 г натрия, что соответствует 5 г соли).
4. Перманентно (сочетанное применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолола) или карведилола).
II. Компенсация белковой недостаточности: альбумин.
III. В случае развития ПЭ, а также для ее профилактики и коррекции гипераммониемии – Орнитин (9–18 г/сут внутрь или 20–30 г/сут в/в в течение 3–8 дней) – перманентно (сочетанное применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолола) или карведилола).
IV. Санация кишечника:
Лактулоза 15–30 мл каждые 12 ч; рифаксимин 800 мг/сут.
V. Антибактериальные средства – по показаниям (асцит-перитонит и др.).
VI. Коррекция тромбоцитопении перед плановыми инвазивными процедурами агонистами рецепторов тромбопоэтина (элтромбопаг 25–75 мг внутрь 1 раз/сут 14 дней или аватромбопаг 60 мг/сут внутрь 5–8 дней).
Показания к госпитализации больного с АБП:
✓ желтуха,
✓ клинически выраженная печеночная энцефалопатия (2-я стадия и выше),
✓ впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый/ напряженный асцит, отечный синдром,
✓ подозрение на кровотечение,
✓ появление/усиление астенического синдрома,
✓ олигурия/анурия,
✓ подозрение на развитие инфекционного осложнения,
✓ появление/усиление одышки,
✓ клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия).
Госпитализация при АБП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок в зависимости от стадии заболевания, по показаниям – в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Трансплантация печени — единственный радикальный метод лечения ЦП на его терминальной стадии.
Трансплантация печени показана следующим пациентам:
✓ с декомпенсированным АЦП;
✓ с алкогольным гепатитом тяжелого течения, не ответившим на терапию ГКС;
✓ с тяжелым нарушением функции печени (прогрессирующая печеночная недостаточность) с индексом MELD-Na ≥ 15 баллов с целью повышения жизненного прогноза.
NB! Основным принципом определения показаний для ортотопической трансплантации печени служит прогнозирование того, что выживаемость больного после трансплантации превысит его продолжительность жизни без нее. В качестве условия для выполнения трансплантации печени большинством центров рассматривается не менее чем шестимесячная абстиненция.
Основные противопоказания для трансплантации печени:
✓ ВИЧ 4–5-й стадии при количестве CD4 менее 150 кл/мкл;
✓ внепеченочное распространение злокачественных опухолей печени, сосудистая инвазия;
✓ онкологические заболевания до достижения ремиссии;
✓ активная внепеченочная инфекция (туберкулез и др.);
✓ алкогольная, наркотическая зависимость;
✓ психические заболевания, исключающие соблюдение рекомендаций после ТП;
✓ тяжелая атеросклеротическая болезнь коронарных сосудов, не поддающихся реваскуляризации;
✓ тяжелые сопутствующие и конкурирующие заболевания других органов и систем при противопоказании к сопутствующей трансплантации по поводу заболевания этих органов (печень и почки, печень и сердце);
✓ давление в легочной артерии более 45 мм рт. ст., несмотря на ЛАГ-специфическую терапию.
Терапия АКМП включает три наиболее важных направления:
1. прекращение приема алкоголя;
2. профилактику и лечение сердечной недостаточности;
3. коррекцию метаболических нарушений.
Лечение сердечной недостаточности при АКМП является стандартным и мало отличается от лечения недостаточности кровообращения другой этиологии.
Алгоритм лечебных мероприятий при неотложных состояниях: остром отравлении этанолом, ААС и делирии подробно описан в соответствующих клинических рекомендациях.
Однако важно отметить, что у пациентов с острым отравлением этанолом при гипогликемии < 3,5 ммоль/л необходимо однократно болюсно ввести 40 мл глюкозы 40 %. Необходимо помнить, что у больных с ХАИ быстрое введение глюкозы может ускорить развитие энцефалопатии Вернике. Для профилактики развития острой энцефалопатии непосредственно после введения глюкозы необходимо однократно внутривенно болюсно ввести 100 мг тиамина.
Алкогольный абстинентный синдром легкой степени может купироваться в амбулаторных условиях, а ААС средней и тяжелой степени, с судорожными припадками и при отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара должен лечиться стационарно, делирий – в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Профилактика
Государствами-членами ВОЗ одобрен Глобальный план действий по борьбе с алкоголем на 2022—2030 гг., нацеленный на сокращение вредного употребления алкоголя с помощью эффективных, научно обоснованных стратегий на национальном, региональном и глобальном уровнях. Кроме мероприятий, направленных на уменьшение доступности алкоголя, повышение его стоимости, возрастные ограничения по приобретению алкогольной продукции и времени продажи алкоголя, важна просветительская работа среди населения о вреде злоупотребления алкоголем и активное продвижение здорового образа жизни, особенно среди молодежи, что входит в задачи врачей первичного звена.
ВАЖНО! Медицинскому работнику необходимо четко понимать, что НЕ СУЩЕСТВУЕТ БЕЗОПАСНОГО ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ КОЛИЧЕСТВА АЛКОГОЛЯ. НЕЛЬЗЯ ГОВОРИТЬ ПАЦИЕНТАМ О НОРМЕ ЕГО УПОТРЕБЛЕНИЯ.
Работая вместе, можно эффективно снижать уровень негативных последствий употребления алкоголя для здоровья и общества в общемировом масштабе.
Послесловие
В клинической практике алкоголь-ассоциированные состояния занимают одно из ведущих мест и относятся к числу распространенных причин обращения за медицинской помощью. Диагностика этих заболеваний не представляет затруднений при соблюдении правил
