Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей - Елена Геннадиевна Силина
При профессиональном делирии, который является тяжелой формой расстройств сознания, характерно преобладание однообразного двигательного возбуждения, которое носит характер привычных действий на профессиональную тему, при этом речевой контакт с больным зачастую отсутствует. Больные дезориентированы, возбуждены, выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для них профессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций и парейдолий не наблюдается.
Тактика ведения больного с алкоголь-ассоциированными состояниями
«Бросить пить – это не конец лечения, а только его начало».
(Сообщество Анонимных алкоголиков)
Лечение пациентов с ХАИ должно быть комплексным и при необходимости дополняться методами медикаментозной терапии алкогольной зависимости и психосоциальной поддержки (даже при отсутствии явной алкогольной зависимости).
NB! Терапия ХАИ невозможна без полного отказа от употребления алкоголя, так как достижение и поддержание абстиненции (воздержание от алкоголя) – единственный этиотропный вариант терапии алкогольной болезни.
Лечение СЗА осуществляет врач психиатр-нарколог, но задачами врача первичного звена являются:
✓ выявление пациентов с подозрением на алкогольную зависимость;
✓ информирование о последствиях злоупотребления алкоголем;
✓ проведение коротких профилактических консультирований (КПК) с мотивацией пациентов к обращению в наркологическую службу;
✓ направление к врачу психиатру-наркологу для совместного ведения и лечения.
Известно, что до возникновения зависимости и ассоциированных с употреблением алкоголя заболеваний существует период опасного употребления алкоголя, скрининг которого должен проводиться врачами первичного звена, врачами общей практики и в отделениях неотложной помощи.
На амбулаторном приеме раннее выявление пациентов с риском пагубного потребления алкоголя проводится в два этапа.
На первом этапе с помощью вопросника AUDIT-С – в ходе диспансеризации, профилактических осмотров, либо лечебно-диагностического приема.
На втором этапе с помощью вопросника AUDIT – в кабинете медицинской профилактики или центре здоровья.
Более того, врачам-терапевтам, гастроэнтерологам/гепатологам и другим специалистам, не имеющим специального сертификата для оказания наркологической/психиатрической помощи, рекомендуется в своей клинической практике использовать методику кратких профилактических консультирований (КПК, brief interventions).
Суть КПК заключается в мотивации пациента с высоким риском злоупотребления алкоголем к изменению поведения, связанного с употреблением алкоголя, например, уменьшению частоты употребления и объема спиртных напитков, желанию изменить обстоятельства, себя, свою жизнь, обратиться за специализированным наркологическим лечением и т. д.
Задача специалиста помочь пациенту найти собственные доводы против употребления алкоголя и усилить его уверенность в собственных силах и возможности полного отказа от алкоголя.
Овладеть техникой КПК может каждый желающий работник здравоохранения, для этого не нужно какой-либо особой специализации.
Данные меры не только профилактические в аспекте развития алкоголь-индуцированных заболеваний, но и единственный вариант этиотропного лечения для многих из них.
Лечение СЗА
Терапия СЗА – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный, проводится врачом психиатром-наркологом. СЗА является хроническим заболеванием с рецидивирующим характером, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом состояния пациента, выраженности ПВА, а также коморбидной патологии, если таковая имеется.
Задачи терапии:
1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния);
2) купирование синдрома ПВА для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации;
3) предотвращение развития осложнений употребления алкоголя (терапия проявлений алкогольной поливисцеропатии – по показаниям).
Терапия СЗА может осуществляться в стационарных (в т. ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность.
После стационарного лечения требуется последующая реабилитация с психотерапией и социальной адаптацией, регулярное диспансерное наблюдение.
Многие пациенты хотят сами найти решение своей проблемы алкогольной зависимости или чрезмерного потреблении алкоголя, не прибегая к медицинским услугам. В этом случае амбулаторный врач может проинформировать пациента о группах само- и взаимопомощи «Анонимные алкоголики» (АА) как возможном способе решения проблем.
Группа самопомощи «Анонимные алкоголики» – это организация, целью которой является поддержка ее членов в освобождении от алкогольной зависимости путем обмена опытом и взаимного обучения. Принципом действия группы самопомощи является анонимность, добровольность и отсутствие платы за участие. Программа идеологически не связана ни с одним религиозным или политическим объединением или учреждением. К АА можно присоединиться в любое время, вне зависимости от того, находится человек еще в зависимости, в активном процессе лечения или уже ведет трезвый образ жизни.
Рекомендовано также семейное клинико-психологическое консультирование для членов семьи пациента с СЗА с целью информирования их о хроническом характере СЗА, возможных стратегиях и тактике лечения пациента, а также обучения навыкам семейной мотивации пациентов на продолжение лечения и реабилитацию.
Терапия алкогольной поливисцеропатии
Терапия алкгольной поливисцеропатии проводится с учетом общего состояния пациента и наличия коморбидной патологии в строгом соответствии с разработанными клиническими рекомендациями и включает медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.
К немедикаметозным методам лечения алкоголь-ассоциированных состояний относятся следующие:
✓ прекращение приема алкоголя;
✓ исключение воздействия гепатотропных и гепатотоксичных веществ и приема лекарственных средств без назначения врача;
✓ умеренная физическая активность с ограничением выраженных и чрезмерных физических нагрузок, включая прогулки на свежем воздухе, избегая длительной и чрезмерной инсоляции;
✓ нутритивная поддержка, в том числе энтеральное и парентеральное питание растворами белков (при снижении синтетической функции печени);
✓ ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом.
Нутритивная поддержка
У подавляющего большинства лиц, злоупотребляющих алкоголем, выявляют алиментарные нарушения. Наиболее часто наблюдаются выраженная белковая недостаточность, дефицит тиамина (витамин В1), фолиевой кислоты, пиридоксина (витамин В6), цинка, витаминов А и D, поэтому пациентам с АБП показано полноценное энтеральное питание, сбалансированное по белкам, жирам и углеводам с поступлением в достаточном количестве макро- и микронутриентов, витаминов, что помогает предотвратить потерю веса и, как следствие, саркопению. Рекомендовано назначить калорийный пищевой рацион (35–40 ккал/кг массы тела) с высоким содержанием белка (1,2–1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Белок в рационе пациента с АБП должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Калорийность пищи обеспечивается адекватным поступлением жиров и углеводов. При невозможности получения необходимого количества питательных веществ из пищи необходимо использовать специальное энтеральное питание.
Пациентам с АБП и наличием признаков ПЭ рекомендовано ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг с целью снижения выраженности гипераммониемии, но количество белка в рационе следует ограничивать только в индивидуальных случаях белковой интолерантности. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2–3 стадиях ПЭ), в основном за счет белков растительного и животного происхождения. После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80–100 г/сут (до 1,5 г/кг).
Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и
